Onco Update 2012

Rákmegelőző állapotok - a Barrett oesophagus

Epidemiológia

Fock KM. és mtsa. összefoglaló áttekintést nyújtanak a Barrett oesophagus epidemiológiájáról. A valós adatokat jelentősen meghamisítja az a tény, hogy a betegeket endoszkópos szűrés során fedezik fel, tehát ezek az adatok nem a valódi prevalenciát tükrözik. A betegség a nyugati társadalmakban gyakoribb, Ázsiában ritkább, de azért ott is előfordul. Az ázsiai demográfia mindemellett hasonlít a nyugatiéhoz, tehát ott is inkább az idősebb korosztály betegsége, és hátterében gastro-oesophagealis reflux betegség húzódik meg.

Osztályozási rendszer   Kansas Amsterdam Nottingham a mucosa morfológia A mucosa rajzolat circularis/ tarajos/ villosus/ szabálytalan/ torzult A mucosa rajzolat szabályos,/lapos/szabálytalan A típus: kerek vagy ovális kripták szabályos mikrovasculaturával       B típus: villosus, tarajos/ lienáris kripták szabályos mikrovasculaturával   A vascularis rajzolat: normális /abnormális A vascularis rajzolat: szabályos/szabálytalan         C típus: nincsenek kripták szabályos mikrovasculaturával     Abnormális erezettség: jelen van/hiányzik         D típus: torzult kripták szabálytalan mikrovasculatíúrával Silva FB. cikkéhez A felszíni endoszkópos megjelenés osztályozása

Diagnosztikus eljárások

A modern endoszkópok igen részlet gazdag (HD) képet tudnak szolgáltatni, emellett képesek nagyításra, végül a Szin spektrumot különböző optikai (narrow band imaging – NBI) illetve digitális módszerekkel (FICE) befolyásolva, egyes struktúrákat (például a felszíni erezettséget) ki tudnak emelni. Ezeknek az új képalkotásoknak a valódi haszna néhány éve vizsgálatok tárgya. Az újfajta képalkotás természetesen eddig élőben nem is ismert új világot tárt fel az endoszkóposok előtt. A nagyított, kiemelt felszíni struktúrának a megismerése olyan beosztásokat eredményezett (ezekből többféle is született), amelynek segítségével az egyes patológiai állapotok (nem dysplasiás Barrett, enyhe- vagy súlyos intraepithelialis neoplasia, korai rák) egymástól a remények szerint elkülöníthetők lennének.  A kérdés, hogy az „új kép” ezt mennyire teszi lehetővé, és további kérdés, hogy milyen a különböző vizsgálók egyetértése.  Silva FB. és mtsai. ezt a kérdést vizsgálták. Jelenleg 3 gyakrabban használt osztályozást alkalmaznak (amsterdami, kansasi és a nottinghami beosztást), amelyek többnyire mucosa rajzolatát és az erezettséget veszik figyelembe. Prospektív vizsgálat formájában 32 long segment Barrett oesophagusos betegből nyert 84 video felvételt értékeltek különböző vizsgálók. A szövettani szerkezet ismert volt (28 gyomor metaplasia, 29-ban specializált intestinalis metaplasia és 27-ben intraepithelialis neoplasia vagy invazív rák). Az értékelő szakemberek a nottinghami, kansasi és amsterdami beosztást alkalmazva 46 ill. 47 ill. 51 %-os pontossággal állapították meg a patológiát. A nem dysplasiás Barrett diagnosztikus pontossága 57-63 % volt, a dysplasia/cc esetén a pontosság 75 %. A vizsgálók közötti egyetértést tükröző kappa érték (Nottingham: 0,34, Amsterdam: 0,47 Kansas: 0,44) volt.

Az előbbi cikkhez hasonlóan Curvers WL. és mtsai. ugyancsak a modern endoszkópos képalkotás hasznát vizsgálták. A korábbitól eltérően az általuk használt készülék az autofluorescencia vizsgálatára is alkalmas volt Olympus XGIF-Q240/GIF-FQ260FZ). Ők a standard endoszkóp teljesítőképességét hasonlították össze a „trimodalis” (HD, autofluorescencia, NBI) képalkotással. 99  Barrett oesophagusos beteget vizsgáltak meg mindkét módszerrel. Eredményeik szerint a trimodális képalkotás pontosabb biopsziás célzást tett lehetővé éppen az autofluorescencia miatt (amelyek aránylag magas a szenzitivitása viszonylag alacsony specificitás mellett). Mindkét módszer rovására írható, hogy a súlyos intraepithelialis neoplasiát ill. carcinomát a trimodális vizsgálatok egynegyedében (6/24) és a standard vizsgálatok esetében hasonló aránnyal (7/24) csak a random biopszia volt képes felderíteni.

Wani S. és mtsai. azt a kérdést vizsgálták meg, hogy a nem dysplasiás Barrett oesophagusban milyen gyakorisággal keletkezik neoplasia (enyhe vagy súlyos intraepithelialis neoplasia vagy korai rák). A vizsgálat beválasztási kritériumai közé tartozott minden olyan Barrett oesophagusos beteg, akinek a kezdeti endoszkópos diagnózist követően legalább egy éves követési adata volt. Azt a beteget, akin indulás után egy éven belül észleltek neoplasiát kizárták a vizsgálatból (feltételezve, hogy esetleg már eleve megvolt a neoplasia). Összesen 3334 beteget követtek (93,7 % kaukázusi, 88 % férfi, átlag életkor 59,3 év), a követés átlagosan 5,52 éven át történt (6644.5 beteg-év). 18 betegben keletkezett korai nyelőcső adenocarcinoma (0.27%/év; 95% CI, 0.17-0.43), 32-ben súlyos intraepithelialis neoplasia  (0.48%/év; 95% CI, 0.34-0.68) és 217 betegbe enyhe intraepithelialis neoplasia (3.6%/év; 95% CI, 3.2-4.1). A súlyos intraepithelialis neoplasia és korai carcinoma együttes incidenciája 0.63%/év (95% CI, 0.47-0.86) volt. A Barrett oesophagus hossza szignifikánsan összefüggött a neoplasiás progresszióval (korai rák  <6 cm, 0.09%/év vs  >= 6 cm, 0.65%/év; p= 0.001). 5 és 10 évvel az index endoszkópia után a betegek 98.6% (n = 540) ill. 97.1% (n = 155) neoplasia mentes volt. Adataikból azt a következtetést vonták le, hogy a neoplasiás progresszió veszélye csekélyebb, mint korábban gondolták, és emiatt a ritkább gondozási tükrözés is elégséges – különösen az un. „short-segment Barrett oesophagus”-ban.

Curvers WL. és mtsai. a holland adatbázis alapján választottak ki olyan Barrett oesophagusos betegeket, akikben enyhe dysplasia (low grade intraepithelial neoplasia) volt, és ezek sorsát követték.  2000 és 2006 között 1198 Barrett oesophagusos beteget tartottak számon, akik közül 147-ban (12 %) írtak le eredetileg enyhe dysplasiát. Az anyagokat két, a kérdésben járatos patológus szakértővel újraértékelve, az enyhe dysplasia diagnózisát mindössze 22 esetben (15 %) tudták megerősíteni. Egy betegben valójában súlyos dysplasia volt, 14-ben intermediert állapot és 110-ben a leletet visszaminősítették dysplasia nélküli Barrett-nek. Az egyetlen súlyos dysplasiás beteget kizárták a vizsgálatból, és a többieket követték. 9 enyhe dysplasiás beteg követése során 8 fokozata súlyosbodott (6 súlyos dysplasia és 2 carcinoma). Ezzel szemben 92 „visszaminősített” nem dysplasiás beteg közül mindössze 2 súlyosbodott ( súlyos dysplasiává ill. carcinomává). A két csoport között a progresszió tekintetében a különbség óriási (13,4 %/beteg év vs. 0,5%/betegév). A súlyos dysplasia és carcinoma kumulatív incidenciája az enyhe dysplasiás csoportban 109 hónap alatt 85 % volt.

Curvers WL. et al.

Hasonló vizsgálat jelent meg Wani S. és mtsai. tollából meglehetősen eltérő eredménnyel. Ők multicentrikus vizsgálat során 210 olyan Barrett oesophagusos beteget követtek átlagosan 6,2 éven át (összesen 959,6 beteg év), kikben enyhe dysplasiát állapítottak meg. A nyelőcső adenocarcinoma incidenciája 0,44 %/év, a súlyos dysplasiáé 1,6 %/év, a kettő együttesen 1,83 %/év volt. Megállapították, hogy számottevő volt a vizsgálók közötti véleménykülönbség még szakértő patológusok esetén is.

Sharma P. és mtsai. nemzetközi multicentrikus prospektív, randomizált vizsgálatban a confocal lézer endomikroszkópia hasznát vizsgálták. A műszer endoszkópon átvezethető szonda, amellyel in vivo real-time mikroszkópos felbontású képet lehet nyerni a vizsgált nyálkahártyáról. Összesen 101 beteget vizsgálva azt találták, hogy a HD fehérfényű endoszkópia önmagában csak 34,2 %-os szenzitivitással és 92,7 %-os specificitással képes a súlyos dysplasiát/korai carcinomát a Barrett oesophagusban felismerni. Az anyag standard a megfelelő protokoll szerint vett biopszia volt. Az endomikroszkópia hozzáadása ezeket a számokat növelte (szenzitivitás 68,3 % specificitás: 87,8 %).

A közleményhez Falk GW. fűz szerkesztőségi megjegyzést. A rövid lényeg az, hogy a módszert ígéretesnek tartja, de valódi haszna akkor lenne, ha ki tudná váltani a biopsziát. Ez még egyelőre nem lehetséges. Szükséges olyan vizsgálat tervezése, amelyben a vizsgálatba bevont betegek között nem ennyire gyakori a súlyos dysplasia/korai cc. és természetesen meg kell vizsgálni az eljárás költséghatékonyságát is.

Qiu I. és mtsai. a Harvard egyetemen végzett vizsgálataikról számoltak be. Klinikai vizsgálatokat végeztek az un. endoszkópos polarizált scanning spektroskópiával (EPSS). A módszer lényege az, hogy a dysplasiás nyálkahártyában a sejtmagok sűrűbbek és nagyobbak, mint az épben. Emiatt a fényvisszaverődésük is eltér a normálistól. Polarizált fényt alkalmazva ezt a fény visszaverődési különbséget lehet mérni, illetve el lehetett különíteni az epitheliumból származó jeleket a mélyebb rétegekétől. A mérésekhez 2,5 mm átmérőjű kis szondát alkalmaznak, amely a biopsiás csatornán átvezethető. A Barrett epithelium vizsgálata (az endosographiás készülékhez hasonlóan) lineárisan illetve körkörös mozgással történik. A szonda a spektrum jeleket a távolságtól és a beeső szögtől függetlenül képes feldolgozni, így a mozgás vagy peristaltica nem befolyásolja a mérést. 5 betegben vizsgálták meg a műszer használhatóságát. 4 quadráns standard biopsiát vettek, összesen 95 helyről és ezeket pontosan dokumentálták. Összesen 13 dysplasiás helyet találtak (9 súlyos és 4 enyhe). „Pseudocolor” térképet alkottak, és egymásra fektetve összevetették a biopsiás, illetve a polarizált scanning spectroscopiás adatokat. A spectroscopia szenzitivitása 92 %, specificitása 96 % és pontossága 96 % volt. Hozzá kell tenni azonban, hogy az EPSS a nyálkahártya egészéről adott információt, a biopszia csak adott pontról, továbbá, hogy a fent említett egybevetés némileg pontatlan is volt, az pedig a hamisan negatív vagy pozitív eredményekért felelős lehetett. Egy betegben a hagyományos HR + NBI endoszkópia + biopszia negatívnak bizonyult, az EPSS azonban 3 súlyos dysplasiás pontot igazolt. A beteget visszahívták, a biopsziát az EPSS által megjelölt pontokon elvégezték, és ez igazolta a módszer helyességét. Az eljárás nagyon ígéretes, mert az egész nyálkahártyáról képet ad, (kiválaszthatók a biopsiás helyek). Továbbá egyszerű, gyors és nem kell olyan speciális szaktudás hozzá, mint az endomikroszkópiához.

Kumaravel A. és mtsai. a Barrett oesophagusban előforduló dysplasia vizsgálatára a kefe citológia teljesítőképességét hasonlították össze a standardnak tekinthető biopsiáéval.  A módszer szenzitivitása mindössze 49 % volt (alcsoportokban: a súlyos dysplasia/adenocc esetén 82 %, enyhe dysplasiában viszont 31%), specificitása viszont elérte a 95 %-ot.

Ablatios módszerek, műszerek, eredmények

Friedland S. és társa új cryoablatios műszerről számoltak be, amelyet folyékony nitrogénnel működtetnek és a nyelőcső nyálkahártya adagolt roncsolására szolgál. A nitrogén egy felfújható ballont (átmérő 20-35 mm, hossz: 30 mm, nyomás 0,4 atm) tölt ki, ez nekifekszik a nyelőcső falának és ott fejti ki a fagyasztó hatást (-85^oC). A ballont összecsukott állapotban át lehet vezetni az endoszkóp munkacsatornáján. Gombnyomásra egy kézi szerkezet a benne elhelyezett tartályból folyékony nitrogént pumpál a ballonba, amely ott felmelegedve részben gázzá változik, ezáltal felfújva a ballont. A nitrogén folyás megállításával a ballon leereszt. Az egész rendszer egyszer használatos.  11 malacon próbálták ki az új műszert. A fagyasztó hatás maximálisan 12 másodperc alatt alakul ki. Hosszabb időket alkalmazva fokozódik a strictura képződés.

Barthel JS. és mtsai. 14 olyan Barrett carcinomás beteget kezeltek cryablatioval, akik korábban komplett remisszióval járó kemoradioterápiában részesültek, de a Barrett oesophagusuk változatlan maradt. Műtét nem történt (vagy általános állapotuk vagy elutasításuk miatt). A cryotherapiát folyékony nitrogénnel végezték (-196^oC) spray katéteren át. A cryotherapia hatására a Barrett dysplasiás (intraepithelialis neoplasiás) terület (a prágai osztályozással meghatározott kiterjedés) és foka csökkent. 12/14 panaszmentes volt, perforáció vagy strictura nem alakult ki. A szerzők szerint a cryoablatio hatékony és biztonságos módszer definitív kemoradioterápiát követően. Shaheen NJ. és mtsai. 2010-ban 9 amerikai munkahely adatait összegezve számoltak be cryoablatios tapasztalatukról. Összesen 98 beteget kezeltek több, átlagosan 4 ülésben, de a kezelést csak 60-ban fejezték be. Utóbbi csoportban a súlyos dysplasiát 97 %-ban, általában a dysplasiát 87 %-ban és az intestinalis metaplasiát 57 %-ban sikerült megszüntetni. Súlyos mellékhatás nem volt, 3 betegben alakult ki strictura, amelyet endoszkóposan sikeresen kezeltek.

Az amsterdami munkacsoport eredményeiről számoltak be Pouw RE. és mtsai. Az endoszkópos mucosa reszekciót (EMR) hasonlították össze a multiband mucosectomiával Barrett oesophagusban kialakuló súlyos intraepithelialis neoplasia (high grade intraepithelial neoplasia – HGIN) vagy korai rák kezelésére. A két módszer lényege:

1, Az EMR során az eltávolításra kerülő nyálkahártya határát megjelölik, majd a submucosát infiltrálják. A mucosát egy az endoszkóp végére szerelt plexi toldalékba beszívják, ezt követően polypectomiás hurokkal levágják.

2, A multiband mucosectomia során a nyálkahártya kijelölése után infiltrálás nélkül a mucosát a plexi toldalékba beszívják, gumigyűrűt pattintanak rá, majd az így keletkezett polypszerű képletet hurokkal levágják.

84 beteget kezeltek randomizált módon egyik vagy másik módszerrel. Endoszkópos endosonographiás módszerrel azokat a betegeket vonták a vizsgálatba, ahol submucosa invázió, vagy nyirokcsomó érintettség nem volt. A multiband mucosectomia szignifikánsan gyorsabbnak és olcsóbbnak bizonyult. Az eltávolított nyálkahártya darabok valamivel kisebbek voltak ugyan, de a reszekció mélységében nem volt különbség. A léziót teljes egészében endoszkópos reszekció során 40/42, multiband mucosectomia során 42/42 arányban távolították el. 4 perforáció fordult elő, 3 az EMR, egy pedig a multiband mucosectomia során. Ezek közül hármat sikeresen kezeltek endoszkóposan (egy bevont stent, kettőt klippekkel), egyet megoperáltak. Következtetésük szerint a multiband mucosectomia a jobb módszer.

Allison H. és mtsai. 166 nem dysplasiás Barrett oesophagusos beteget kezeltek multipolaris elektrocoagulatioval. A kezdeti diagnózist nagyító kromoendoszkópiával állították fel, és azzal is követték. 50 W energiájú 7F „goldprob”-ot alkalmaztak. Az ellenőrzések évente történtek endoszkópos és szövettani módszerekkel. 139 betegen folyt a követés legalább 10 éven át. Szövődmény 5 %-ban lépett fel, ezek is enyhék voltak. Barrett oesophagus kiújulás kevesebb, mint 5 %-ban fordult elő. Barrett carcinomát vagy súlyos dysplasiát egyetlen esetben sem észleltek. (Ref: kontroll csoport hiányában kérdés, hogy mi történt volna ezekkel a betegekkel kezelés nélkül. A Barrett oesophagus természetes lefolyására vonatkozóan van néhány, erősen szóró adat. MacDonald CE. és mtsai. 10 éves megfigyelési időszakban 143 Barrett oesophagusos beteget évente kontrollálva azt találták, hogy 4 betegben fejlődött ki adenocarcinoma (Gut 1997;41:303-7). Egy 2010-es metaanalysis 51 vizsgálat adatát egyesítve a Barrett oesophagusban keletkező adenocarcinoma kockázatát 6,3/1000 beteg évnek találta (95% CI 4,7-8,4)(Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:235-44). Ebben az Allison tanulmányban a számítások szerint 10 év alatt legalább 7 adenocarcinoma kellett volna, hogy keletkezzen.  Persze a kezelésen kívül számos más tényező is befolyásolhatja az eredményeket.)

Fleischer DE. és mtsai. korábban az Egyesült Államokban multicentrikus tanulmányt végeztek, amelynek során a nem dysplasiás Barrett oesophagus RF ablatioval történő kezelési eredményét vizsgálták. Ennek az un. AIM-II tanulmánynak a 2,5 éves követési eredményét 2008-ban publikálták (Gastrointest Endosc 2008;68:867-876). Az akkori eredmények szerint az intestinalis metaplasiát megszüntető teljes választ a betegek 98,4 %-ában sikerült elérni. A közülük elérhetőkben megtörtént az 5 éves ellenőrzés is – erről számolnak be dolgozatukban.  Az eredeti Barrett metaplasia kiterjedésének megfelelően 1 cm-ként történt biopszia, az 50 vizsgált betegből összesen 1473 anyagvételre került sor, betegenként átlagosan 30 (SD=13) biopsziával. Ennél az 5 éves kontrollnál a teljes remisszió 92 %-ban volt kimutatható, és kiegészítő RF kezeléssel a további 8 %-ban is elérhető volt az intestinalis metaplasia megszüntetése. Sem a laphám alá rejtett Barrett metaplasiát, sem dysplasiát, sem strictura képződést, sem szövődményt nem észleltek. A Kaplan-Meier görbe szerint az iniciális kezelés 4 év elteltével a betegek 91 %-ban (95% CI= ,77-0,97) biztosít teljes remissziót.

Az Allison féle cikk ad alkalmat Guptának és mtsai.-nak arra, hogy a Barrett oesophagus ablatios kezelésének a kérdésével szerkesztőségi közleményben foglalkozzanak. Az 1980-as években nem-dysplasiás Barrett oesophagusban az adenocarcinoma előfordulási arány 1,9 % volt, a 90-es években ez a szám 0,5-0,8 %-ra csökkent, és a legújabb adatok 0,2 – 0,3 % mellett szólnak. Short-segment Barrett oesophagusban az éves incidencia még kisebb, mindössze 0,1 %. További megoldatlan kérdés, hogy az ablatios kezeléseket követően, az újonnan képződő hám alatt ismét Barrett metaplasia keletkezhet, és ezt a szokásos, nem túl mély biopsziás módszerekkel nem is lehet mindig észrevenni. Az ablatios kezelések endoszkóppal felfedezhető sikertelensége az Allison cikkben mindössze 5 %-volt, más munkákban azonban ez akár 68 %-nak is bizonyult (Gastroenterology 2010;138(5 Suppl1):S333-4). A legsikeresebbnek tartós radiofrekvencia (RF) módszerrel a sikertelenség arányát 8-17 %-nak írták le (Gastroenterology 2010;139e18, ill. Clin Gastroenterol  Hepatol 2010;8:23-9). Ami a költséghatékonyságot illeti, valószínű, hogy a dysplasia nélküli vagy enyhe dysplasiás Barrett oesophagus ablatios kezelése nem költséghatékony (különös tekintettel a sikertelenségi arányra, a regenerálódó hám alatt megbújó Barrett metaplasiára és a tartós PPI szedési igényre). A jövő kutatásnak a pontosabb követési technológiát kell kifejlesztenie, amellyel nem csak véletlenszerűen találjuk meg a neosquamosus epithelium alatt újraképződő Barrett metaplasiát. Meg kell továbbá állapítani, hogy a kezdeti siker mennyire tartós. Végül a jelenlegi sok ablatios módszer közül meg kell találni a legjobbat.

A Barrett oesophagusban keletkező enyhe (low-grade intraepithelial neoplasia – LGIN) vagy súlyos intraepithelias neoplasia (high-grade intaepithelial neoplasia – HGIN) invazív carcinomává alakulhat. A HGIN és a submucosát el nem érő korai carcinoma endoszkópos eltávolítása után a nyelőcsőben maradó Barrett metaplasia további rizikót jelent, és rendszerint a tájékozódó biopszia alapján bizonyos mértékű (LGIN vagy HGIN) intraepithelialis neoplasia jelenlétével számolni lehet, amelyekből 19-30 %-os valószínűséggel újulhat ki invazív carcinoma. Emiatt a bent maradó Barrett metaplasiás részeknek az ablatios kezelése kívánatos. Az elmúlt években a RF kezelés tűnt a legígéretesebb ablatios módszernek. Alvarez Herrero L. és mtsai. azt a speciális betegcsoportot vizsgálták, akikben a Barrett metaplasiás szegment 10 cm volt, vagy ennél is hosszabb. Ezekben a betegekben igen nehéz a komplett Barrett metaplasia megszüntetése. Közülük is olyan betegeket választottak ki, akikben a Barrett oesophagusban volt már neoplasia (legalább LGIN), vagy volt invazív carcinoma, akkor csak ≤ Tsm1, differenciált és nyirok érintettség nélküli (azaz EMR-ra alkalmas), EUS-val, CT-vel nem volt metasztázis, nem volt korábban fotodinámiás kezelés, sem kiterjedt endoszkópos reszekció. Kezelési stratégiájuk szerint valamennyi invazív carcinoma gyanús léziót endoszkóposan eltávolítottak, és persze szövettanilag feldolgoztak. A Barrett oesophagus nem reszekált részeit 2 cm-ként 4 quadrans biopsziával vizsgálták. Csak ezután következett a RF ablatio. Összesen 26 beteget vontak vizsgálatba. Közülük 18-ban történt EMR, és ebből 11 bizonyult korai carcinomának, 6 HGIN-nak. A legrosszabb szövettan az endoszkópos reszekció után, de a RF előtt 16 betegben HGIN és 10 betegben LGIN. A több ülésben történő RF kezelés után a neoplasia teljes eltávolítása 83 %-ban  (95%CI 63-95%), és a Barrett-re jellemző intestinalis metaplasia teljes megszüntetés 79 %-ban (95%CI 58-93%)  sikerült. Súlyos vagy halálos szövődmény nem volt, enyhe szövődményt 15 %-ban észleltek.  Átlagosan 29 hónapos (± 9,1) követés során neoplasia kiújulás nem volt.

 

Alvarez Herrero L. és mtsai. nagy beteganyag (170 betegben, 243 alkalommal, összesen 1060 reszekció) elemzésével vizsgálták a Barrett oesophagusban végzett mucosectomia hatékonyságát és biztonságosságát – két munkahely adatait feldolgozva, retrospektív módon. A beavatkozások a multiband ligator technika alkalmazásával történtek. Az indikáció fokális elváltozás eltávolítása (n=113), a Barrett mucosa eltávolítása (n117), illetve a RF ablatio után kiegészítő kezelés (n=13) volt. 3 %-ban észleltek vérzést, perforáció nem volt (annak ellenére, hogy nem alkalmaztak előzetes submucosa infiltrációt). A teljes Barrett oesophagus eltávolítás indikációban 48 %-ban jelentkezett stenosis, a másik két indikációban azonban nem. 91 %-ban értek el  a fokális lézió teljes eltávolítását, 86 %-ban pedig a Barrett megszüntetését. A kiegészítő kezelés 100 %-ban sikeres volt.

 

Dunn JM. és mtsai. olyan betegeken alkalmazott radiofrekvencia ablációt (és EMR-t), akikben korábban, más ablatios módszerek sikertelennek bizonyultak. 14 olyan esetről számoltak be, akikben korábban fotodinámiás kezelés történt, és a kombinált (RF + EMR) eljárással 86 %-ban értek el sikert. A median követési idő 19 hónap volt. 1 betegben alakult ki strictura és a követési biopsziák 0,5 %-ban találtak mélyben visszatérő Barrett metaplasiát.

 

Peery AF.  Shaheen NJ. áttekintő cikkben ismerteti a Barrett oesophagus kezelést, és összehasonlítja a RF kezelést az endoszkópos reszekciós módszerrel. A két módszer hatékonysága hasonló, a reszekciós módszernek több a szövődménye.

Shaheen NJ. és mtsai. arra a kérdésre keresték a választ, hogy a dysplasiás Barrett oesophagus RF kezelése hogyan befolyásolja a betegek életminőségét. Az AIM vizsgálat során a Barrett oesophagusos betegek vagy RF vagy „ál-kezelésben” részesültek. A kezelés előtt és 12 hónappal később kérdőív segítségével mérték az életminőséget. 127 beteget vontak be a vizsgálatba, ebből 84-ban történt valódi és 43-ban „ál-kezelés”. Induláskor szinte valamennyi beteg a ráktól (71 % RF és 85 % ál-beavatkozás) és a nyelőcső műtéttől (61 % RF és 68 % ál-beavatkozás) való félelmének adott hangot. Emellett rossz életminőségről, depresszióról, aggódásról számoltak be. A 127 bevont betegből 117 fejezte be a vizsgálatot 12 hónappal később. A kezelt betegek minden életminőségi tétele szignifikánsan jobb volt az álkezeltekhez képest. Csökkent a depresszió, az általános félelem a nyelőcső állapota miatt, javult a napi munkához és a családhoz való viszony,

Nyelőcső rák

Diagnózis, előfordulás

Kawahara Y. és mtsai.-nak esettanulmánya szerint a narrow band imaging (NBI) és nagyító endoszkópia alkalmazásával a nyelőcső laphámrákja jól felismerhető a felszíni rajzolatnak Inoue és Arima osztályozása szerinti figyelembevételével. Goda K. és mtsai.  valamint Miyahara R. és mtsai. ugyanezt erősítették meg, egy eseteikben csak NBI-vel volt a korai laphámrák felismerhető.

A korai rákok párizsi beosztása endoszkópos megjelenésük alapján I. Polypoid II.a lapos enyhén kiemelkedő II.b lapos II.c lapos enyhén behúzódó III kifekélyesedő, behúzódó Oda I. cikkéhez Gastrointest Endosc, 2003;58(Suppl):S3-43

Oda I. és mtsai. a gastro-oesophagealis junctio korai (mucosa/submucosa érintettség n=33/44)) daganatai esetén vizsgálták az endoszkópos, makroszkópos megjelenés és a mélységi invázió közötti összefüggést. Összesen 73 olyan, egymást követő beteget vontak be a vizsgálatba, akiken 2000 és 2008 között történt endoszkópos vizsgálat. Az átlagéletkor 63,9 év volt, (ffi/nő 62:11). I. típusú daganatot 14 betegben találtak, II típusút (nem kevert forma 39 betegben, II típusú kevert formát (IIa + IIc vagy IIc + IIa) 20 betegben. A nem polypoid léziókban a submucosa invázió esélye 31%) sokkal csekélyebb volt, mint a polypoid (79% p< 0,01) vagy a kevert formában (85 %  p < 0,01). A polypoid típuson belül a submucosa invázió ritkább volt a nyeles altípusnál (0 % vs 92 % p < 0,05). Mucosalis rákok kisebbek voltak, mint a submucosába terjedők (14.5 +/- 7.5 mm vs. 24.5 +/- 7.7 mm; p < 0.01).

Oezcelik A. és mtsai. 2000 és 2009 között 895 betegen végeztek májátültetést. A beavatkozás előtti protokollhoz tartozik a felső endoszkópia is és ennek során 7 betegben derült ki Barrett oesophagus. A transplantációt követő median 66 hónapos periódus során a 7 betegből 5-ben keletkezett Barrett carcinoma. Valamennyit oesophagectomiával kezelték. Felhívják a figyelmet a Barrett oesophagus szokatlanul magasa malignizációjára.

Az endoszkópos kezelés feltételei

Az eddigi összegyűjtött patológiai és sebészi tapasztalatok szerint a korai nyelőcső carcinoma endoszkópos megoldhatósága tekintetében a submucosa érintettsége kulcskérdés. A submucosába beterjedő rák (T1sm)  metasztázist képző aránya (Tsm1 -> 13 %, Tsm2 ->19 %, Tsm3 -> 56%) a csak epitheliumra terjedőhöz (T1m vagy T1a -> 0 - 3 %) viszonyítva hirtelen megnövekszik. A laphámrák és az adenocarcinoma között ebben a tekintetben nincs nagy különbség. A muscularis mucosaet elérő daganat metasztázis hajlama az epitheliumra korlátozódó és a submucosába terjedő között van. Emellett természetesen a prognózis szempontjából fontos adat a rosszul differenciált szöveti kép és a lymphovascularis invázió. A prognózis, az 5 éves túlélés tekintetében is tükrözi a fentieket – a sebészileg kezelt, csak epithelialis rák 5 éves túlélése 87 % (szemben a submucosát elérő daganat 67 %-ával).  A túlélési adatok a Tsm3 stádiumban romlanak hirtelen. Egyszerűsítve a kérdést: ha az invazív carcinoma mucosalis, akkor az endoszkópos megoldás optimális, ha ezen túlterjed, akkor sebészileg kell kezelni.

Choi JY. és mtsai. oesophagectomián átesett betegek adatait feldolgozva a fenti kérdésre (azaz az endoszkópos kezelés feltételeire) kerestek pontos választ. 1991. január és 2009 decembere között 856 nyelőcső rákos beteget kezeltek, ebből 747-et műtéttel. A feldolgozásra alkalmatlanokat és a neoadjuváns kezelésben részesülő beteget kizárva 439 beteg került primaer műtétre. Közülük 238 volt pT1. Ismét leszámítva az együttes rákkal rendelkezőket, 190 beteg marad feldolgozásra alkalmas. A 190 betegből 39 (20,5 %) rendelkezett nyirokcsomó metasztázissal. A különböző mélységi infiltráció esetén a nyirokcsomó metasztázis arányát a táblázat mutatja. A muscularis mucosae réteget infiltráló tumor esetén a lymphovascularis invázió, a felületi tumor kiterjedés és a muscularis mucosae alsó, infiltrált szélessége voltak a nyirokcsomó metasztázis független rizikó tényezői. Azon 63 betegből, akinek epithelialis vagy sm1 rákja volt, amelynek kiterjedése nem haladta meg a felületi 3 cm-t, csak egyetlen olyan volt, akinek úgy volt nyirokcsomó metasztázisa, hogy ne lett volna kimutatható lymphovascularis inváziója. A fentiek alapján az endoszkópos beavatkozás indikációját a következőképpen fogalmazták meg: mucosalis carcinoma, amelynek felületi kiterjedése 3 cm (vagy kevesebb), és nincs nyirokcsomó metasztázis. Ezen túlmenően, ha az endoszkópos reszekátum sm1 érintettséget mutat, de az alsó muscularis mucosae infiltráció 3 mm-nél kisebb és nincs lymphovascularis érintettség, a beteg óvatos megfigyelés mellett nem igényel további kezelést.

Mélységi invázió A nyirokcsomó metasztázis gyakorisága (%) m1 0 m2 8,7 m3 25 sm1 15 sm2 26 sm3 37,3 Choi JY. és mtsai

Az endoszkópos kezelhetőség, azaz a submucosa invázió megítélésének tekintetében igen sokat vártunk az endosonographia nyújtotta információtól, ez tűnt az elérhető legjobb módszernek. Ha az endosonographia nem igazolt submucosa érintettséget, akkor az endoszkópos megoldás zöld utat kapott, ha mélyebbre terjedt, akkor nem az endoszkópos megoldást kellett választani. Az utóbbi években, nagy forgalmú, szakértő endoszkópos centrumokban azonban egy új stratégia fogalmazódott meg. Olyan esetekben, ahol az endoszkópos kép alapján a korai carcinoma valószínű volt, elvégezték a diagnosztikus EMR-t, és az eltávolított anyag szövettani vizsgálata pontos választ adott valamennyi fontos kérdésre: a submucosa érintettségre, a tumor differenciálságára és a lymphovascularis invázióra. Pouw RE. és mtsai. azt vizsgálták, hogy csak az endosonographia nyújtotta információra hagyatkozva, milyen a gyakori a helyes és a helytelen döntés. 131 feltételezhetően korai nyelőcső carcinomás beteget retrospektív vizsgálatát végezték el. Valamennyi esetben történt endosonographia, amely 105 esetben (80%) nem igazolt sem submucosa sem nyirokcsomó érintettséget. Ebből a 105 betegből az EMR 25-ban (24 %) igazolt fontos, negatív kicsengésű információt (17 submucosa invázió, 2-ban még mélyebb terjedés (a reszekciós szél is érintett volt), 6-ban pedig rosszul differenciált tumor ill. lymphovascularis invázió). A másik csoportban (26 beteg) az EUS vagy submucosa érintettséget vagy/és nyirokcsomó metasztázist bizonyított. Ebből a 26 betegből 14-ban az endoszkópos kép semmitmondó volt, és ennek a 14 betegnek a mucosa reszekciót követő szövettani vizsgálata 7-ben sem submucosa inváziót, sem nyirok érintettséget nem igazolt. 12 betegben mind az EUS, mint pedig az endoszkópos kép kóros volt, de közülük 3-ban a diagnosztikus mucosa reszekció és szövettani vizsgálat ugyancsak kizárta a submucosa tumort és nyirok inváziót. Tapasztalataikat összegezve megállapítják, hogy az endosonographia gyakori hamisan negatív (24%) és pozitív (38%) eredménye miatt, diagnosztikus módszerként az EMR-t helyes végezni.

A kérdés fontosságát jelzi, hogy a Gerke H. szerkesztőségi közleményben reagált rá.  Alapvetően egyetértett a fenti cikk megállapításaival. Fenntartása azonban, hogy az EMR, mint diagnosztikus módszer nem egészen veszélytelen, jó kezekben is mintegy 2 %-os perforáció aránnyal lehet számolni. Bizonyos nehézségek adódnak a mucosa reszekció peace-meal voltából. Az elterjedőben lévő endoszkópos submucosa dissectio (miután egy darabban távolítja el a tumoros nyálkahártyát) ezt valószínűleg kiküszöböli.

Az endoszkópos kezelés eredményei

Prasad GA. et al.

Prasad GA. és mtsai. 2009-ben megjelent közleményükben a Mayo Klinika anyagát dolgozták fel és a T1a Barrett carcinoma (azaz csak az epitheliumban van daganat) endoszkópos és sebészi megoldását hasonlították össze. Az endoszkópos kezelés az idők folyamán változó technikájú mucosa reszekciót jelentett, és a koraibb  (1998-2003) években ezen felül fotodinámiás kezelést (n=132 beteg). A sebészi csoportba (n=46) valamennyi epithelialis Barrett carcinoma miatt oesophagectomián átesetett betege került1998 és 2007 között. Kaplan-Meier görbén hasonlították össze a túlélést és a rákmentes túlélést. Az endoszkópos csoport valamivel idősebb volt (71 vs. 68), a Barrett szegment rövidebb volt, és több volt a komorbiditás. Az endoszkóposan kezelt csoportban rákmentes állapot (definíció szerint két követő vizsgálat során sem találnak daganatot) 124/132 betegben volt ( 94 %). Fontos azonban, hogy e betegek többségében (114 beteg - 92 %) a Barrett metaplasia nem szűnt meg, és még dysplasia is maradt (enyhe 15%, súlyos 33%). 8 betegben az endoszkópos megoldás nem szüntette meg az adenocarcinomát, és oesophagectomiára került sor. Az endoszkópos csoport 18 betegében (13 %) volt szövődmény – ezek többsége a fotodinámiás kezeléssel függött össze, de volt vérzés is. A sebészi csoportban 34%-ban fordult elő szövődmény, egy halálesettel. Az endoszkópos csoportban 16 visszatérő rák volt, a sebésziben mindössze egy. Az 5 éves rákmentes túlélés az endoszkópos csoportban 80 % vs. sebészi csoport: 97 % p=0,01. Az 5 éves túlélés is rövidebb volt az endoszkópos csoportban (83 % vs. 95 % p=0,15) – ez azonban statisztikailag nem szignifikáns. Az eredményeket a két csoport különbsége miatt nehéz értékelni, de a rákmentes túlélés különbsége multivariációs analízissel a komorbiditás kiegyenlítése után is különböző volt.

Tanaka T., és mtsai. 38 olyan nyelőcső laphámrákos beteget kezeltek fotodinámiás eljárással, akiknek vagy mono- vagy multifokális léziója túl nagy volt a reszekciós endoszkópos eljáráshoz, a sebészi megoldáshoz pedig túl öregek vagy betegek voltak, vagy nem vállalták azt. A kezelés érzékenyítő fázisa porfimer Na-al (Photofrin 2 mg/kg) történt. A megvilágításhoz 630 nm hullámhosszúságú lézer fényt használtak (75 J/cm2). Betegenként átlagosan 1,8 kezelés történt. A 38 beteg közül 31 (82 %) mucosalis rákkal rendelkezett (T1m), és 7-nek (18 %) submucosába terjedő daganata volt (T1sm). Egy betegben sem volt nyirokcsomó érintettség, de közülük 19-ban más malignoma is előfordult (11 fej-nyak rák, 5 gyomor, 3 máj és 3 egyéb). 33 betegben értek el teljes remissziót (87%). 64 hónapos median követés után a teljes 5 éves túlélés 76 % volt. A leggyakoribb szövődmény a mellkasi fájdalom volt (32%), utána a láz (21%). Bőr fotoszenzitivitás és strictura képződés is előfordult. Nem volt haláleset a kezelés következtében.

McCann P. és mtsai. metaanalízissel vizsgálták a korai nyelőcsőrák gyógyításának endoszkópos és nem endoszkópos módszereit. Összesen 3124 beteg gyógyításának 75 közleményét foglalták össze. A legtöbb vizsgálat rövidtávú eredményekről számolt be, és nem volt összehasonlító. A kezelések mellékhatása az endoszkópos módszerek alkalmazása esetén kevésbé volt jelentős. A teljes válasz aránya a fotodinámiás kezelést alkalmazva alacsonyabb volt, de ennek magyarázata lehetett a kedvezőtlen beteg szelekció is.

Gerke H. és mtsai. az EMR-t Barrett oesophagus kezelésére 41 betegük kezelésének tapasztalata kapcsán hatékony, de szövődményekkel terhes módszernek tartják. A súlyos dysplasia megszüntetése 94,6 %-ban, a korai carcinomáé 85,4 %-ban, és általában a dysplasia 78,0 %-ban volt megszűntethető. Enyhe vérzés 31,7 %-ban, perforáció 4,9 %-ban és szűkület 43,9 %-ban fordult elő.

Chung A. és mtsai. Ausztráliából a short-segment Barrett oesophagusban keletkező súlyos dysplasiát illetve korai adenocarcinomát kezelték EMR-val úgy, hogy addig ismételték (6-8 hetente) a beavatkozást, amíg a teljes Barrett metaplasiát nem sikerült kiirtani. 77 betegükben median 2 beavatkozással a neoplasiát 95 %-ban és az intestinalis metaplasiát 82 %-ban sikerült megszűntetni. 20 hónapos követés során a betegek éppen egyharmada szorult tágító kezelésre (medián 3 tágítás). A beavatkozást követő szűkület rizikó tényezője a Barrett metaplasia kiterjedése (OR:2,2/cm 95% CI1,2-3,9 p=0,009) és a EMR száma  voltak (OR: 1,3/reszekció 95 % CI=1,0-1,9 p=0,043).

Van Vilsteren FGI. és mtsai. a nyelőcső laphámban kialakuló súlyos intraepithelialis neoplasia (HGIN) illetve korai carcinoma kezelésére RF ablatiot alkalmaztak. Vizsgálatukat két központban prospektív módon végezték. Összesen 13 olyan beteget vontak a vizsgálatba, akinek a nyelőcsövében Lugol-lal nem festődő szigeteket találtak, és ennek biopsiás vizsgálata a fenti diagnózisokat igazolta. Amennyiben a lézió előemelkedett, EMR történt annak érdekében, hogy pontos stádium besorolás megtörténjen, és hogy a nyálkahártya a RF kezelés számára lapos legyen. A beavatkozásokat követően 3 hónappal végeztek kromoendoszkópiát, és a maradék nem festődő szigeteket ismételten kezelték RF-val. Ezután 6 hónappal, majd évente történt követő kromoendoszkópia. A 13 betegből 10 volt HGIN és 3 korai rák (a submucosa érintettséget endosonographiával vélték kizárni, ha találtak nyirokcsomót, akkor endosonographiával vezérelt finom tű aspirációt végeztek). Valamennyi betegben medián 2 kezeléssel teljes remissziót értek el. Medián 17 hónapos követés során nem volt egyetlen kiújulás sem. Enyhe szövődményeik voltak, 3 esetben szűkület miatt tágítás vált szükségessé. A szerzők a megbeszélésben hangsúlyozzák, hogy nagyobb léziók eltávolítása általában speciális eljárást (daraboló EMR, ESD vagy a RF) igényel. Módszerüket az endoszkópos submucosa disszekcióval hasonlítják össze. Utóbbi természetesen egy darabban eltávolított anyag teljes szövettani eltávolítását teszi lehetővé, és ez hallatlan előny. Ezzel szemben az ESD hosszú, technikailag nehéz eljárás, számottevő szövődmény aránnyal és szűkületképződéssel.

Becker V. és mtsai. hasonló közleményben 6 betegről számoltak be. A betegek nyelőcsövében többszörös fokális eltérés volt jelen, amit kombinált endoszkópos megoldásokkal (EMR, ESD, RF) kezeltek. A közlemény azért érdemel figyelmet, mert Japánban a multifokális elváltozásokat általában sebészileg oldják meg. Természetesen a komorbiditás alapvetően befolyásolhatja a döntést.

Az endoszkópos kezelés szövődményei

A fotodinámiás eljárást – különösen korábban – gyakran alkalmazták a nyelőcső rákok kezelésére. Ennek gyakran volt szövődménye a strictura képződés. Bougie tágítást követően Cheon YK.  egy esetükben ennek kezelésére sikerrel öntáguló fém stentet helyezett be.

Lewis JJ és mtsai. retrospektív vizsgálatban 73 betegük tapasztalata alapján, arra kérdésre keresték a választ, hogy milyen tényezők hajlamosítanak az EMR-t követő nyelőcsőszűkület képződésre. Az esetek negyedében (24,7%) követte klinikai következményekkel járó sztenózis a beavatkozást. Rizikó tényezőnek bizonyult a reszekált körfogat kiterjedése, az eltávolított darabok és az EMR ülések száma valamint a dohányzás (univariációs analízis). A körfogat felét meghaladó mucosa eltávolítás ugrásszerűen növelte a rizikót (66,7% vs. 27,2 % p=0,004). Hasonlóképpen hatott a dohányzás mértéke is (25 csomag-év) is (77,8 % vs. 7,2 % p=0,02). Multivariációs analízissel az 50 %-nál kiterjedtebb körfogat reszekció 3,33 %-os rizikófokozódást jelentett (95% CI= 0,929-12,1)

Takahasi H. és mtsai. kiterjedt tapasztalattal rendelkeztek korai nyelőcső carcinoma endoszkópos kezelésében. Összesen 78 beteg 78 lézióját kezelték vagy EMR-val vagy submucosa dissectioval. Minél kiterjedtebb volt a kezdeti nyálkahártya reszekció, annál nagyobb volt a későbbi sztenózis kockázata – ezeket bougie tágítással kezelték (összesen 648 alkalommal). A betegek medián 5 tágításon vettek részt 3 hónapos periódus alatt. Az elsőt 14 nappal a kezdeti reszekciós beavatkozás után végezték. Összesen 7 perforáció fordult elő (7/648   -> 1,1 %) és egy esetben tapasztaltak vérzést. A szövődmények két független rizikó tényezője volt, az többszörös tágítás (OR:1,2) és a szűkület mélyebb elhelyezkedése (OR:12,8). A tágítás azonban hasznosnak bizonyult és nem volt szükség sebészi beavatkozásra.

Nem hámeredetű daganatok

Lee DG, és mtsai. koreai vizsgálatok eredményéről számolnak be 25 betegükben találtak a nyelőcsőben subepithelialis tumort, amelyet EMR technikával (gumi gyűrű ligaturát alkalmazva) távolítottak el. A beavatkozásnak 4 esetben volt enyhe vérzéses szövődménye. A léziók egy darabban kerültek eltávolításra. A szövettani diagnózisok között granulációs sejt tumor, lymphangioma, leiomyoma, gyulladásos fibroid polyp, arteriovenosus malformatio szerepelnek.

Kísérletes endoszkópia (NOTES)

Fritscher-Ravens A. és mtsai. állatkísérletben, sertéseken az a kérdést vizsgálták, hogy vajon a mediastinalis nyirokcsomók eltávolítása endoszkópos vagy torakoszkópiás eljárással egyszerűbb, veszélytelenebb-e. A tervezett beavatkozás előtt 2 héttel endoszonográfiával  grafitot fecskendeztek a mediastinumba. A vizsgálat napján először ugyancsak endosonographiával megvizsgálták, hogy felfedezhetők-e a nyirokcsomók. Eltávolításra nem annyira konglomerátumot, inkább solitaer nyirokcsomókat tartottak alkalmasnak. Az endoszkópos megoldásnál az endoszonográffal megtalált nyirokcsomóba kis fém horgot ültettek be, majd egy másik, kétcsatornás endoszkóppal a nyálkahártya hosszanti bemetszését követően a nyirokcsomót a nyelőcső lumene felé húzva, eltávolították a mediasztinumból. Az endoszkóppal még áttekintették a reszekciós helyet (vérzést vizsgálva), majd a nyálkahártya nyílást „T-tag”-gel zárták. Mindkét operatív mód egyformán sikeresnek bizonyult. A horog elhelyezése mintegy 9 percig tartott, és a nyílás ellátása 18 perc alatt volt kész. Az endoszkópos beavatkozás összességében valamivel hosszabb volt (48 vs. 42 perc). Az boncolás során a torakoszkópiás csoportban két mellkas fal abscessus fordult elő, az endoszkóposa csoportban nem volt szövődmény.

 

Irodalom

1. Allison H., Banchs MA., Bonis PA., Guelrud M.: Long-term remission of nondysplastic Barrett’s esophagus after multipolar electrocoagulation ablation: report of 139 patients with 10 years of follow-up Gastrointest Endosc 2011;73:651-658
2. Alvarez Herrero L., van Vilsteren FGI., Pouw RE. et al.: Endoscopic radiofrequency ablation combined with endoscopic resection for early neoplasia in Barrett’s esophagus longer than 10 cm Gastrointest Endosc 2011;73:682-690
3. Alvarez Herrero L. Pouw RE., Weusten BL. Bergman J.: Multi-Band Mucosectomy in Barrett’s Esophagus: A Prospective Registration of 1060 Resections in 243 Procedures Gastrointest Endosc 201;70:AB127
4. Alvarez Herrero L., Pouw RE, van Vilsteren FGI. et al.: Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barrett’s esophagus Endoscopy 2011;43:177-183
5. Barthel JS., Kucera S., Harris C. et al.: Cryoablation of persistent Barrett’s epithelium after definitive chemoradiation therapy for esophageal adenocarcinoma Gastrointest Endosc  2011;74:51-57
6. Becker V., Bajbouj M, Schmid M., Meining A.: Multimodal endoscopic therapy for multifocal intraepithelial neoplasia and superficial esophageal squamous cell carcinoma – a case series Endoscopy 2011;43:360-364
7. Cheon YK.: Metal stenting to resolve post-photodynamic therapy stricture in early esophageal cancer World Journal of Gastroenterology.  2011;17:1379-1382
8. Choi JY., Park YS., Jung H-Y. et al.: Feasibility of endoscopic resection in superficial esophageal squamous carcinoma Gastrointest Endosc  2011;73:881-889
9. Chung A., Bourke MJ., Hourigan LF. et al.: Complete Barrett’s excison by stepwise resection in short-segment disease: long term outcomes and predictors of stricture Endoscopy 2011;43:1025--1032
10. Curvers WL., ten Kate FJ., Krishnadath KK. et al.: Low-grade dysplasia in Barrett’s esophagus: overdiagnosed and underestimated Am J Gastroenterol 2010;105:1523-1530
11. Curvers WL., van Vilsteren FG., Baak LC. et al.: Endoscopic trimodal imaging versus video endoscopy for detection of early Barrett’s neoplasia: a multicenter, randomized, crossover study in general practice  Gastrointest Endosc 2011;73:195-203
12. Dunn JM., Banks MR., Oukrif D. et al.: Radiofrequency ablation is effective for the treatment of high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus after failed photodynamic therapy Endoscopy 2011;43:627-630
13. Falk GW.: Probe-based confocal endomicroscopy in Barrett’s esophagus: the real deal or another tease? Gastrointest Endosc 2011;74:473-475
14. Fleischer DE., Overholt BF., Sharma VK. et al.: Endoscopic radiofrequency ablation for Berrett’s esophagus: 5-year outcomes from a prospective multicenter trial Endoscopy  2011;42:781-789
15. Friedland S.,Triedafilopoulos G.: A novel device for ablation of abnormal esophageal mucosa Gastrointest Endosc 2011;74:182-188
16. Fritscher-Ravens A., Cuming T., Olagbaiye F. et al.: Endoscopic transesophageal vs. thoracoscopic removal of mediastinal lymph nodes: a prospective randomized trial in a long term animal survival model Endoscopy  2011;43:1090-1096
17. Fock KM. Ang TL.: Global epidemiology of Barrett's esophagus   Gastroenterology & hepatology.  2011;5:123-130

 

18. Gerke H.:Endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer: skip EUS and cut the chase Gastrointest Endosc 2011;73:669-671
19. Gerke H.,Siddiqui J., Nasr I. et al.: Efficacy and safety of EMR to completly remove Barrett’s esophagus: experience in 41 patients Gastrointest Endosc 2011;74:761-771
20. Goda K., Tajiri H., Ikegami M. et al.: Clinical impact of narrow-band imaging magnifying endoscopy for 'basal layer type squamous cell carcinoma' in the esophagus   Digestive Endoscopy 2011;23 Suppl 1:75-78
21. Gupta N.,Waxman I., Sharma P.: A critical look at endoscopic eradication therapy for Barrett’s esophagus: are we putting the cart before horse? Gastrointest Endosc 2011;73:659-661
22. Kawahara Y., Uedo N.,  Fujishiro M.  et al.: The usefulness of NBI magnification on diagnosis of superficial esophageal squamous cell carcinoma   Digestive Endoscopy 2011;23 Suppl 1:79-82
23. Kumaravel A., Lopez R., Brainard J., Falk GW.: Brush cytology vs. endoscopic biopsy for the surveillance of Barrett’s esophagus Endoscopy 2010;42:800-805
24. Lee DG. Kim GH., Park DY. et al.: Endoscopic submucosal resection of the esophageal subepithelial lesions using band ligation Endoscopy 2011;43:822-825
25. Lewis JJ.,Rubenstein JH., Singal AG. et al.: Factors associated with esophageal stricture formation after endoscopic mucosal resection for neoplastic Barrett’s esophagus Gastrointest Endosc  2011;74:753-760
26. McCann P., Stafinski T.,  Wong C.,  Menon D.: The safety and effectiveness of endoscopic and non-endoscopic approaches to the management of early esophageal cancer: a systematic review  Cancer Treatment Reviews  2011;37:11-62
27. Miyahara R., Hirooka Y., Ohmiya N. et al.: An esophageal SCC case which could be distinguished from non-neoplasia using magnifying endoscopy with NBI imaging  Digestive Endoscopy 2011; 23 Suppl 1:72-74
28. Oda I., Abe S., Kusano C. et al.: Correlation between endoscopic macroscopic type and invasion depth for early esophagogastric junction adenocarcinomas Gastric Cancer.  2011;14:22-27
29. Oezcelik A., Kaiser GM., Dechene A.: et al.: Progression to adenocarcinoma in Barrett's esophagus after liver transplantation   2011;91:1250-1253
30. Peery AF., Shaheen NJ.: Esophagus: Endoscopic therapy for flat, dysplastic Barrett esophagus Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology.  2011;8:186-187
31. Pouw RE., Heldoorn N., Alvarez Herrero L. et al.:Do we still need EUS in the workup of patients with early esophageal neoplasia? A retrospectív analysis of 131 cases. Gastrointest Endosc 2011;73:662-668
32. Pouw RE., van Vilsteren FGI., Peters FP. et al.:Randomized trial an endoscopic resection-cap versus multiband mucosectomy for piecemeal endoscopic resection of early Barrett’s neoplasia Gastrointest Endosc 2011;74:35-43
33. Prasad GA., Wu TT., Wigle DA et al.: Endoscopic and surgical treatment of mucosal (T1a) esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus Gastroenterology 2009;137:815-823
34. Qiu I., Pleskow DK., Chuttani R. et al. :Multispectral scanning during endoscopy guides biopsy of dysplasia in Barrett’s esophagus Nat Med 2010;16:603-606
35. Shaheen NJ., Greenwald BD., Peery AF et al.: Safety and efficacy of endoscopic spray cryotherapy for Barrett’s esophagus with high grade dysplasia Gastrointest Endosc 2010;71:680-685
36. Shaheen NJ., Peery AF., Hawes RH. Ett al.:Quality of life following radiofrequency ablation of dysplastic Barrett’s esophagus Endoscopy  2010;42:790-799
37. Sharma P., Meining AR., Coron E. et al.: Real-time increased detection of neoplastic tissue in Barrett’s esophagus with probe based confocal leser endomikroscopy: final results of an international multicenter, prospective, randomized, controlled trial Gastrointest Endosc 2011;74:465-472
38. Silva FB., Dinis-Ribeiro M., Vieth M. et al.: Endoscopic assessment and grading of Barrett’s esophagus using magnification endoscopy and narrow-band imaging: accuracy and interobserver agreement of different classification systems Gastrointest Endosc 2011;73:7-14
39. Takahashi H., Arimura Y., Okahara S. et al.: Risk of perforation during dilation for esophageal strictures after endoscopic resections in patients with early squamous cell carcinoma Endoscopy 2011;43:184-189
40. Tanaka T., Matono S., Nagano T. et al.: Photodynamic therapy for large supercicial squamous cell carcinoma of the esophagus Gastrointest Endosc 2011;73:1-6
41. van Vilsteren FGI., Alvarez Herrero L., Pouw RE. Et al.: Radiofrequency ablation for the endoscopic eradication of esophageal squamous high grade intraepithelial neoplasia and mucosal squamous cell carcinoma Endoscopy 2011;43:282-290
42. Wani S., Falk GW., Post J et al.: Risk factors for progression of low-grade dysplasia in patients with Barrett’s esophagus Gastroenterology 2011;141:1179-1186
43. Wani S., Falk G., Hall M. et al.: Patients with nondysplastic Barrett's esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma Clinical Gastroenterology & Hepatology 2011;9:220-227