Gastrointestinalis endoszkópia’2010

A modern emésztő szervi endoszkópia történetében technikai újdonságok bevezetése jelöl ki korszakokat. A széles körben alkalmazott diagnosztikus tevékenység kezdetét feltétlenül a száloptika alkalmazása jelentette, hiszen ezt követően váltak a flexibilis eszközök világméretekben elterjedtté. Újabb lépést jelentett a mikrochipek kialakítása, amely a video-endoszkópiát tette lehetővé, annak minden előnyével együtt (a „real time” kép nemcsak egyetlen vizsgáló élménye, hanem akár egy stadionnyi közönség is láthatja, digitális képrögzítés, képtovábbítás, stb.). A video-endoszkópia bevezetését követően egy viszonylag lassú technológiai fejlesztés következett, amelynek során egyre jobb, megbízhatóbb endoszkópokat és egyre alkalmasabb tartozékokat fejlesztettek ki.

Jelenleg (csak felsorolásszerűen) a gastrointestinális endoszkópia a következő főbb műveletekre képes:

A nyelőcsőben:  a szokásos diagnosztikus tevékenységen kívül Barrett oesophagusban különböző módszerekkel nyálkahártya ablatio, nyelőcsőtágítás, palliatív célú stent behelyezés, varix kezelés részben sclerotisatioval, részben gumi gyűrű ligatúrával.

A gyomorban: a szokásos diagnosztikus tevékenységen kívül polypectomia, mucosectomia, submucosa dissectio, vérzéscsillapítás, gyomor kimenet szűkületbe stent behelyezés.

A hasnyálmirigyben: a diagnosztikus ERCP-n kívül pancreas sphincterotomia, kő kihúzás, vezeték- és pseudocysta drenázs, sipolykezelés.

Az epeutakban: a diagnosztikus ERCP-n kívül endoszkópos sphincterotomia, kő eltávolítás, szűkületek tágítása, endoprothesis behelyezés.

A vékonybélben: a szokásos diagnosztikus tevékenységen kívül polypectomia, haemostasis.

A vastagbélben: a szokásos diagnosztikus tevékenységen kívül polypectomia, vérzéscsillapítás, szűkületek stent kezelése.

Az utóbbi évek technikai fejlődése az endoszkópia további, többirányú fejlődését tette lehetővé. Ezek a főbb irányzatok:

Az endoszkópos nagyítás

Az endoszkópos technika fejlődése ma már mikroszkópos felbontású vagy ahhoz nagyon hasonló, in vivo, „real time”, több mint ezerszeres nagyítású képek megtekintését teszi lehetővé (konfokális lézer endomikroszkópia). Ez a nagyítási technika jelenleg keresi a helyét. Egyelőre nyilvánvalóan nem helyettesíti a hagyományos szövettani vizsgálatot. Inkább annak kijelölésében segít, hogy honnan történjen a biopszás mintavétel. Alkalmazása talán akkor a leghasznosabb, ha vitális festési eljárásokkal kombinálják, hiszen a nagyított kép túl kicsi területet lát egyszerre. Ilyen módon például az egész vastagbelet lehetetlen lenne megvizsgálni (100000-es nagyságrendű egymás mellé helyezett képet kellene végignézni) és ezért szükség van valamilyen előválasztásra, előszűrésre. Erre jók a vitális festések. A nagyító endoszkópia legígéretesebb talán a Barrett oesophagus, az annak talaján kialakuló dysplasia és a krónikus gyulladásos bélbetegségekben kialakuló dysplasia felfedezésére. Drágaságán túl (ami szinte minden korszerű módszer sajátsága) hátránya az egy látótérben vizsgálható terület kicsiny volta (ami a nagyítás velejárója), és a hagyományos endoszkópiához szokott szakemberek patológiai járatlansága.

A valamivel kisebb mértékű nagyítások (hozzávetőlegesen százszoros) a mucosa felszínének eddig nem ismert rajzolatát bontják ki. Ez a felszíni kép nagy segítséget jelent a nyálkahártya állapotának a megítélésében és szövettani vizsgálat nélkül is árulkodik bizonyos gastritisek (pl. atrófiás gastritis) meglétéről. Az új nagyító műszerek bevezetése egészen új osztályozást tett szükségessé (10.).

Az „optikai biopszia”

Célja a dysplasiára, malignitásra leggyanúsabb területek kiválasztása, endoszkópos felismerése. A legtöbb kutatás talán az autofluorescencia jelenségével történt. (9.) Elve, hogy bizonyos un. fluorofor anyagok specifikus hullámhosszú fényt nyelnek el (p. kéket) és ennek egy részét ismét kibocsátják nagyobb hullámhosszon (pl. vörös fényt). A jelenséget az ilyen képességgel rendelkező szövetek felismerésére lehet felhasználni. Az onkológiában az endogén fluorochromok (autofluorescencia) vagy exogén festékek alkalmazásával igyekeztek felületes neoplasmákat megtalálni. Súlyos dysplasia, korai neoplasia kimutatására a módszer szenzitivitása magas, specificitása azonban alacsony. Éppen ezért utóbbi időben kombinálják a narrow band imaging módszerével, amelyről a későbbiekben lesz röviden említés. A két módszer kombinációja nagy pontosságot ígér (az autofluorescencia és NBI kombinációjával a szenzitivitás 100 %, a specificitás pedig 90 %-ra növelhető) (4.).  Már megjelentek azok a műszerek, amelyek mindkét eljárást egy eszközt alkalmazva teszik lehetővé.  A fluorescencia kívülről bevitt anyagok, un. exogén fluoroforok alkalmazásával történik, közülük leggyakrabban alkalmazott az 5-aminolevulinsav (5-ALA), amely az intracelluláris hem bioszintézis egyik precursora (9.). A fluorescencia spectroscopia gyakorlati megjelenítése Light Induced Fluorecence Endoscopy (LIFE), amelynek része a száloptikás endoszkópra szerelhető optikai szűrő (segítségével 400-450 nm excitációs kék fény alkalmazható). Ezt egészíti ki két érzékeny speciális könnyű kamera (külön a zöld 490-560 és a vörös 630-750 nm fény érzékelésére). A két kamera képét kombinálják, és így mesterséges színezésű real-time kép alakul ki, amely a normális szöveteket cián színben és a kóros részeket vörösen ábrázolja.(8.)   Hasonló célt szolgál a lézer indukálta fény visszaverődési spektroszkópia. Elve, hogy az endoszkóp által megvilágított felületről visszaverődő fényt spektroszkóppal mérjük, analizáljuk (5.). Az optikai coherencia tomographia a nyálkahártyáról magas felbontású (10 mikrométer) keresztmetszeti képet szolgáltat (3.). Az infravörös fényt alkalmazó endoszkópia a nyálkahártya mélyebb rétegeit is láthatóvá teszi és például a korai gyomor carcinoma mélységi inváziója pontosabban ítélhető meg (2.).

A komputerizált, digitális képanalízis

A videoendoszkóppal nyert digitális kép fejlett informatikai módszerekkel vizsgálható, átalakítható. Bizonyos sajátságait ki lehet emelni, és alkalmassá lehet tenni a komputerizált kép analízisre. Ez a törekvés még nincs teljesen kidolgozva, de számos jól bevált eljárás létezik, amelynek segítségével, a digitális képet mintegy „manipulálva” apró eltérések jobban, könnyebben észrevehetővé válnak. Ilyen módszer a haemoglobin index analízis (12.), de legfőképpen a narrow band imaging módszere. Utóbbi eljárás a közönséges fehér fényt olyan szűrőn át vezeti át, amely a vörös fényből a 485-515 nm, a zöld fényből a 430-460 és a kék fényből a 400-430 nm hullámhosszú sávokat engedi át. Ennek a rendszernek a segítségével (nagyító endoszkóppal kombinálva) a nyálkahártya mikrocirkulacióját igen tisztán lehet látni.

Új operatív területek, módszerek keresése és ehhez kapcsolódó technikai innováció

A gastrointestinális endoszkópia új operatív utakat keres. Igyekszik olyan mikrosebészeti módszereket alkalmazni, amelyek képesek helyettesíteni a hagyományos sebészeti beavatkozásokat. Ez természetesen a szándékon túl elsősorban a megfelelő technikai lehetőségektől függ. Vegyük sorra (csak nagy vonalakban) ennek irányait!

  • Az optikai rész miniatürizálása és emellett robosztus tartozékok alkalmazása

Az úgynevezett operatív gastrointestinális endoszkópia az elmúlt 3-4 évtizedben elsősorban robosztus endoszkóppal dolgozott, amelynek egy (vagy esetleg két) biopsziás csatornája jól-rosszul lehetőséget teremtett tartozékok alkalmazására. A fejlődés korlátja maga az endoszkóp volt, hiszen bármilyen csodákra képes is a miniatürizálás, a mindennapi gyakorlatban használható, strapabíró, robosztus tartozékok (pl. endoszkópos varrást lehetővé tevő eszközök, esetleg „endoszkópos kapocs sort behelyező staplerek) 4-5 mm-es biopsziás csatornán nem vezethetők át. A fejlesztők tehát megfordították az arányt: az optika legyen a látást éppen biztosító minimális része az egyébként robosztus operatív eszközöknek, és a főszerepet vegyék át az így nagyobbra tervezhető és gyártható, a beavatkozást végző „tartozékok”. Ennek legjellegzetesebb példája az endoszkópos „plicator”, amely a gyomor teljes falvastagságának áttűzésére alkalmas kapcsot képes elhelyezni.

Kiemelt jelentőségű az endoszkópos varrást biztosító gépek / tartozékok kialakítása. Több nagy endoszkóp tartozékot előállító cég gyárt (már kereskedelemben is kapható) varrógépeket, ezek alkalmazása azonban egyelőre meglehetősen körülményes és drága. Ígéretes az un. „eagle claw” rendszer, amely jelenleg a hetedik továbbfejlesztett változatánál tart.

  • Az operációs terület többirányú megközelítése

Az adott operációs terület több eszközzel történő megközelítése nyilvánvaló segítséget jelent. Sokkal hasznosabb azonban, ha adott területet több irányból közelítünk meg. Gondoljunk csak a laparoscopos sebészet többszörös „port”-jaira, amely ugyanezen célt szolgálja. Erre több eszköz (esetleg különböző behatolásokkal) alkalmazása mellett van lehetőség.

  • Az operációs terület többirányú ábrázolása

Nem igényel hosszas magyarázatot az sem, hogy az adott operációs területet több irányból megfigyelve, pontosabb kép, jobb információ nyerhető. Egyelőre csak kísérletek folynak olyan belső „kamerák”, „monitorok” elhelyezésével, amelyek kicsik, hasonlóak a kapszula endoszkópokhoz és amelyek bizonyos helyeken rögzítve, kiegészítő, eltérő szögből történő megfigyelést tesznek lehetővé.

  • A robot technika fejlesztése és ennek kapcsán a távolban végzett endoszkópia

A példát a sebészi robotok szolgáltatják. Ezeknek kétségtelen előnye, hogy igen finom, preparatív tevékenységre tesznek alkalmassá. A nagyon látványos és sok port felvert „távsebészet” inkább csak szellemes hozadéka a módszernek.

A hagyományos felső és alsó endoszkópos területeken túl a vékonybél endoszkópiája

A kapszula, de különösképpen a kettős ballon endoszkópia a teljes vékonybél endoszkópos megtekintését teszi lehetővé. Különös, hogy egy ilyen műszer megjelenésére 3 évtizedet kellett várni. A kettős ballon módszer operatív beavatkozásokra is módot ad. Elsősorban az ismeretlen eredetű gastrointestinális vérzések felismerésében és esetleg kezelésben jelentenek segítséget (12.). Mindkét technika még viszonylag friss, világszerte inkább tanulják mind a technikát, mind pedig az észlelt eltérések értékelését. 

A”kapszula” endoszkópia alkalmazási területének kiszélesítése

Az utóbbi idők endoszkópos innovációi közül kétségtelenül a „kapszula endoszkópia” kapta a legnagyobb reklámot. Lényege egy olyan kapszula, amely kicsi, könnyen lenyelhető, magában foglalja az  endoszkópos kamerát, a világító testet, a képet sugárzással továbbító egységet és az energiaforrást. A képet a hasra erősített vevő egység rögzíti. A „kapszula” endoszkóp az utóbbi időben látványosan fejlődött. Egyre jobb, egyre nagyobb gyakorisággal képeket sugároz, és a vékonybélen kívül gyakorlatilag megoldott a nyelőcső és nagyrészt a vastagbél endoszkópiája is. Dolgoznak azon, hogy meg tudják oldani irányíthatóságát és alkalmassá tegyék biopsziás minta vételére is.

Az automatizált, „önjáró” endoszkópok fejlesztése

Elsősorban a colonoscopia kapcsán merült fel az igény olyan endoszkóp kifejlesztésére, amely „magától” tud felkúszni a vastagbélben. Ez igen fontos lenne, miután világszerte a colonoscopos vizsgálatok iránti igény (különösen a vastagbélrák szűrés miatt) hatalmasan megnövekedett és a vizsgálat (az anatómia variabilitása folytán) technikailag sokszor nehéz, továbbá nem minden gastroenterológus zsonglőr. Egyelőre csak kísérleti megoldások vannak, ezek azonban biztatóak.

Kilépés a gastrointestinális traktus falain, határain túl

A hagyományos emésztőszervi endoszkópia eddig jobbára csak a tápcsatornán belül maradt - nem valami visszafogottság miatt, hanem mert egyszerűen nem látott a felület mögé. A továbblépést ismét a technika tette lehetővé.

Az endoszonographia vezérelte intervenciók

Az endoszkópiával összekapcsolt ultrahang vizsgálat létrehozása és elterjedése tette lehetővé azt, hogy az emésztőrendszer belső felületén túl lehessen tájékozódni és lépni. Ennek ma már számos példája van mind diagnosztikus (endoszonográfia vezérelt tumor, nyirokcsomó citológiai és szövettani mintavétel), mind pedig terápiás (pseudocysta drenázs, biliodigesztív anasztomózisok kialakítása) (7.) vonatkozásban. Azok a kísérleti endoszkópos munkák, amelyek a hasüregben történő operatív beavatkozásokat célozták meg, ugyancsak az endoszonográfiás tájékozódást tekintik alapnak (1.).

A transzluminális endoszkópia

 Néhány éve foglalkozik a kísérleti endoszkópia az un. transluminális beavatkozásokkal. Az eddigi endoszkópos operációk elsősorban állatkísérletekben történtek. Az eljárások lényege az, hogy a tápcsatornai szervek (elsősorban a gyomor) falán nyílást vágva, az endoszkópot a hasüregbe vezetik és ott bizonyos beavatkozásokat (gastro-jejunostomia, tuba lekötés, appendectomia) végeznek. Történtek már emberi beavatkozások is, például appendectomia, de a transluminalis endoszkópia elterjedése (ha egyáltalán valaha megtörténik) a sok nehezen megoldható probléma (sterilitás, instrumentárium, drágaság, a beavatkozások hosszadalmas volta) és a kevés előny (nem kell a hason semmiféle behatolást létesíteni) miatt valószínűleg a közeli években nem várható.

A „funkcionális” betegségek endoszkópos kezelésének kutatása

 A gastrointestinalis traktus motilitási betegségei jelentős életminőség romlással járnak és a népesség közel egyharmadát érintik valamilyen szinten. Újabban törekvések vannak arra, hogy a funkcionális betegségekért felelős vegetatív idegrendszert endoszkópos módszerekkel befolyásolják és így érjenek el javulást. A kutatások egyelőre nagyon kezdeti szinten tartanak, de biztató eredményeket értek el vastagbél elektródok endoszkópos elhelyezésével és a colon időnkénti ingerlésével irritabilis bél szindromában, krónikus obstipációban, továbbá a gyomor ingerlésével gastroparesisben. Ugyancsak endoszkópos módon, a gyomor nyálkahártyán elhelyezett ingerlő készülékekkel eredményesen kezelik a kóros kövérséget is (Tantalus rendszer).

 

Irodalom:

  1. Frischer-Ravens A., Mosse A., Mukherjee D. és mtsai.: Transgastric gastropexy and hiatal hernia repair for GERD under EUS control: a porcin model Endosc.  2004;59:89-95
  2. Ishihara R., Uedo N., Iishi H. és mtsai.: Recent development and usefulness of infrared endoscopic system for diagnosis of gastric cancer Digestive Endoscopy 2006;18:45-8
  3. Jäckle S., Gladkova N., Feldchtein F. és mtsai.: In vivo endoscopic optical coherence tomography of the human gastrointestinal tract – toward optical biopsy Endoscopy 2000;32:743-9
  4. Kara MA., Peters FP., Fockens P. és mtsai.: Endoscopic video- autofluorescence imaging followed ba narrow band imaging for detecting early neoplasia in barrett’s esophagus Gastrointest. Endosc 2006;64:176-85
  5. Mayinger B., Horner P., Jordan M. és mtsai.: Light induced autofluorescence spectroscopy for tissue diagnosis of GI lesions. Gastrointest Endosc 2000;52:395-400
  6. Nakayoshi T., Tajiri H., Matsuda K., és mtsai.: Magnifying endoscopy combined narrow bamd imaging system for early gastric cancer. correlation of vascular pattern with histopathology Endoscopy 2004;36:1080-4
  7. Püspök, Lomoschitz F., Dejaco C. és mtsai.: Endoscopic ultrasound guided therapy of benign and malignant biliary obstruction: A case series Am J. Gastroenterol 2005,100:1743-47
  8. Song L-MWK.:Optical spectroscopy for the detection of dysplasia in Barrett’s esophagus Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005;3(Suppl):2-7
  9. Stepp és mtsai.: Fluorescence endoscopy of gastrointestinal diseases: basic principles, techniques and clinical experience Endoscopy 1998;30:379-86
  10. Toyoda, Rubio C., Befrits R. és mtsai.: Detection of intestinal metaplasia in distal esophagus and esophagogastric junction by enhanced-magnification endoscopy Gastrointest. Endosc. 2004;59:15-21
  11. Yamamoto H., Sekine Y., Sato Y. és mtsai.: Total enteroscopy with nunsurgical steerable double-balloon method Endosc. 2001; 53:216_20
  12. Yao K., Kato M., Fujisaka J.: Techniques using the haemoglobin index in the gastric mucosa Endoscopy 2005;37.479-86